脊椎ドック　お申込みフォーム

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(無い場合は「無し」とご記入ください。当院での食事提供の際の確認事項になります。)

当院での夕食の主菜をお選びください*
お肉お魚

心臓や血管系の手術を受けたことはありますか？(該当するものにチェックして下さい)　なしあり
心臓ペースメーカー　心臓人工弁　植込型除細器　可動型義眼
脳動脈クリップ　血管内カテーテル　ステント・フィルター　
時期：

頭部や胸部などの手術を受けたことはありますか？(該当するものにチェックして下さい)　なしあり
人工内耳　磁力型義眼義歯　皮膚拡張器　脳脊髄シャント
眼部インプラント　ナトレル１３３　
時期：

下記の貼付剤が体にありますか？(該当するものにチェックして下さい)　なしあり
ニトロダーム/ニュープロパッチ/ニコチネル/ノルスパンテープ
入れズミ　義足・義肢　神経刺激器　
時期：

下記の金属部品などが体にありますか？(該当するものにチェックして下さい)　なしあり
人工骨頭・関節・釘　脳外科用ドレーン　消化器系クリップ
歯列矯正用具　非磁力型義眼
時期：

腎不全(水分制限・カリウム制限)　なしあり

治療でのインスリン注射　なしあり

服のサイズ SML2L3L

足のサイズ cm

入院日は金曜日に限定させて頂きます。
ご意向に沿えない場合もございます。
入院日：金曜　退院日：土曜（金曜日か土曜日のいずれかが祝日、年末年始の場合は除く）
第1希望日
第2希望日

※ペースメーカーや人工内耳などが挿入されている方は、MRI撮影ができませんのでご了承ください。