牧ヘルスケアグループ牧整形外科病院

脊椎ドック お申込みフォーム

◆以下のご質問に全てお答えください◆
*必須

    性別*

    当院での夕食の主菜をお選びください*

    心臓や血管系の手術を受けたことはありますか?(該当するものにチェックして下さい) 


    時期:

    頭部や胸部などの手術を受けたことはありますか?(該当するものにチェックして下さい) 


    時期:

    下記の貼付剤が体にありますか?(該当するものにチェックして下さい) 


    時期:

    下記の金属部品などが体にありますか?(該当するものにチェックして下さい) 


    時期:

    腎不全(水分制限・カリウム制限) 

    治療でのインスリン注射 

    入院日は金曜日に限定させて頂きます。
    ご意向に沿えない場合もございます。
    入院日:金曜 退院日:土曜(金曜日か土曜日のいずれかが祝日、年末年始の場合は除く)
    第1希望日
    第2希望日

    ※ペースメーカーや人工内耳などが挿入されている方は、MRI撮影ができませんのでご了承ください。

    Copyright (c) MAKI Health Care Group All Rights Reserved.